◎異動
あっ
場合
速や
提出し
く
さい
殿
成 月
．退 職 ．特別徴収
．転 勤 ．一括徴収
．合 併 月以降 必須
．休 職
．長期欠勤 月分 納入
．死 亡 月 日納期分 ．会社解散 ．普通徴収 ．住所誤報 理 ．そ 他
特別徴収 可
※ ９ そ 他 特別徴収 可 選択さ 場合 次 い 理 必 選択し く さい ．異動 成 12 月 31 日
申出 あっ め 月 日申出
．異動 成 1 月 1 日
以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤
転職
等
特別徴収届出書
新しい勤務先
線 )
氏 又 称 御
注 意
給
与
支
払
報
告
に係る給与所得者異動届出書
現 度 新 度 両 度
特
別
徴
収
※市町村処理欄
※市町村
異 す
番 号 フ リ ガ ナ
一 月 一 日
四 月
十 日
間
退 職 し
人
未 徴 収 税 額
あ
場 合
一 括 徴 収 す
義 務
け
い
す 前 勤 務 先
個 人 事 業 主
場 合
給
支 払 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先 へ
付 願 い
す 転 勤
再 就 職 等
異 動 後
勤 務 先
引
特 別 徴 収 を 行 う 場 合
前 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
新 勤 務 先
付 願 い
す 名 番 号
欄
特 別 徴 収 税 額 通 知 書
記 載
名 番 号 を 記 載 し
く
い 黒
ボ ー ル ペ ン 又
ペ ン
記 載 し
く
い
給
支
払
者
給 支払を受け
く っ 後 住所
異 動 者 印
日提出
提出先
3
3―
6
茨城県常陸太
市金井町36
番地
常陸太
市役所
総務部
税務課
市民税係
㊞
納入書
要
・
要
※
市
町
村
記
入
欄
新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号し
給
所 得 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先
本 人
番 号
提 供 を 受 け 記 載 し
く
い
ウ
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番号
課・係
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
住所 居所 又 所在地
特別徴収義務者 指 番 号
代表者 職氏 印
㊞
氏
ア イ 個人番号
又 法人番号
退職し 旧姓
月
特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 線
税額
電話
給 所 得 者 ア イ
異 動 事
異動後 未徴収 税 額 徴 収 氏
日
月ま 月ま
月
・ ・ 異動 月日 受給者番号整理番号 フ リ ガ ナ
生 月 日 昭和 ・ 成 月
月 退職時 給 支払額
月 日 現在 住所
控 除 社 会 保 険 料 額 個 人 番 号
一 括 徴 収 理 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予 月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収 例 乙欄適用者 上記 ウ 額
◎給
支払
受け
く
っ
後
月割額
未徴収税額
一括徴収
場合
次
欄
も記載し
く
さい
代表者 職氏 印
普
事業専従者
個人事業主 対象 普
給 少 く税額 引け い
例 間 給 支給額 ○○万円以下
・ 普
給 支払 定期
例 給 支払 毎月 い ・
住所
・ 電話
新 勤 務 先
最 下 段
事 項 を 記 載 し
一 月 一 日 現 在
住 所 地
課 税 地
市 町 村 長
付 し
く
い
新しい勤務先 住所
居所 又 所在地
氏名
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番 号
課･係 ※ 新規事業所 場合 記入 要
月割額
氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
殿
成×× 〇〇 月△△
．退 職 ．特別徴収
．転 勤 ．一括徴収
．合 併 月以降 必須
．休 職
．長期欠勤 月分 納入
．死 亡 月 日納期分
．会社解散 ．普通徴収
．住所誤報 理
．そ 他 特別徴収 可
※ ９ そ 他 特別徴収 可 選択さ 場合
次 い 理 必 選択し く さい
．異動 成 12 月 31 日
申出 あっ め
月 日申出
．異動 成 1 月 1 日
以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職 等 特別徴収届出書 左欄外 注意書 参照し く さい
新しい勤務先
線 )
に係る給与所得者異動届出書
普通徴収記載例
現 度 新 度 両 度
特
別
徴
収
※市町村処理欄
給
与
支
払
報
告
12345
※市町村 異 す
〇〇県××市△△ － －
番 号 00010
フリ ガ ナ ブ ャ マルバツ ョ
茨城県 常陸太田市長
給
支
払
者
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
住所 居所
又 所在地
012-3456 特別徴収義務者
指 番 号
日提出
氏 又 称 株式会社 〇×商事
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番号
課・係 人事課人事労務係
代表者
職氏 印
代表取締役 特徴 太郎 ㊞
氏 特徴 花子
個人番号
又 法人番号
1 1
000-000-0000
給 所 得 者 ア イ ウ
異動 月日 受給者番号整理番号 フリ ガ ナ チロ 特別徴収税額
1 1 1 1 1
電話
徴収済額 未徴収税額
1 1 1 1 1 1
線 123
123456 氏 鈴木 一郎
税額 ア イ
異 動 事
異動後 未徴収
税 額 徴 収
退職し
旧姓
140,000
6 月 9 月
××・8・31
月 退職時
給 支払額
生 月 日 昭和 ・ 成 50 1 月 1 日
8 月ま 5 月ま
1,200,000
個 人 番 号 2 2 2 2 2
控 除 社 会
保 険 料 額
給 支払を受け く っ 後 住所
60,000
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい
異動 事
2
35,600 104,400
月 日
現在 住所
〇〇県××市△△ － －
2 2 2 2 2 2
一 括 徴 収 理 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予
月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収
例 乙欄適用者 上記 ウ 額
・
住所
普
給 少 く税額 引け い
例 間 給 支給額 ○○万円以下
・ 普
給 支払 定期
例 給 支払 毎月 い
異 動 者 印
・ 電話 普
事業専従者
個人事業主 対象
※ 市 町 村 記 入 欄 新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号
連絡先
氏名及び 所属課
係名並び
電話番 号
課･係
※新規事業所 場合 記入 要
月割額
新しい勤務先 住所居所 又 所在地
氏名
㊞
納入書
要
・
要
提出先 3 3― 6 茨城県常陸太 市金井町36 番地 常陸太 市役所 総務部 税務課 市民税係
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 代表者 職氏 印
代 表
異動 あっ 翌
月10日 異 動届出書を提出
し く い
税額通知書 住
所を記入し く
い
異動 退職等
後，住所 変更
場合 記
入し く い
当事項 ○印
を け く
い
異動 あっ 際
最 限記入
必要 記入欄
す
太線 必須
事項
税額通知書 特
別徴収義務者指
定番号 個人番
号を記入し く
い
月末で退職した給与所得者の徴収方法を 月分から普通徴収
に変更する場合
ア 特別徴収税額 年税額 円 月から翌年 月分
徴収済額 円 月から 月分
徴収税額 円 月から翌年 月分
↑ 普通徴収税額
-◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
殿
成×× 〇〇 月△△
．退 職 ．特別徴収
．転 勤 ．一括徴収
．合 併 月以降 必須
．休 職
．長期欠勤 月分 納入
．死 亡 10月10日納期分 ．会社解散 ．普通徴収
．住所誤報 理
．そ 他 特別徴収 可
※ ９ そ 他 特別徴収 可 選択さ 場合
次 い 理 必 選択し く さい
．異動 成×× 12 月 31 日 申出 あっ め
8 月 25日申出
．異動 成 1 月 1 日
以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職 等 特別徴収届出書 左欄外 注意書 参照し く さい
新しい勤務先
線 )
に係る給与所得者異動届出書
一括徴収記載例
現 度 新 度 両 度
特
別
徴
収
※市町村処理欄
給
与
支
払
報
告
12345
※市町村 異 す
〇〇県××市△△ － －
番 号 00010
フリ ガ ナ ブ ャ マルバツ ョ
茨城県 常陸太田市長
給
支
払
者
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
住所 居所
又 所在地
012-3456 特別徴収義務者
指 番 号
日提出
氏 又 称 株式会社 〇×商事
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番号
課・係 人事課人事労務係
代表者
職氏 印
代表取締役 特徴 太郎 ㊞
氏 特徴 花子
個人番号
又 法人番号
1 1
000-000-0000
給 所 得 者 ア イ ウ
異動 月日 受給者番号整理番号 フリ ガ ナ チロ 特別徴収税額
1 1 1 1 1
電話
徴収済額 未徴収税額
1 1 1 1 1 1
線 123
123456 氏 鈴木 一郎
税額 ア イ
異 動 事
異動後 未徴収
税 額 徴 収
退職し
旧姓
140,000
6 月 9 月
××・8・31
月 退職時
給 支払額
生 月 日 昭和 ・ 成 50 1 月 1 日
8 月ま 5 月ま
1,200,000
個 人 番 号 2 2 2 2 2
控 除 社 会
保 険 料 額
給 支払を受け く っ 後 住所
60,000
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい
2
35,600 104,400
9
月 日
現在 住所
〇〇県××市△△ － －
2 2 2 2 2 2
一 括 徴 収 理 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予
月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収
例 乙欄適用者 上記 ウ 額
・ 104,400
104,400
住所
普
給 少 く税額 引け い
例 間 給 支給額 ○○万円以下
・ 普
給 支払 定期
例 給 支払 毎月 い
異 動 者 印
・ 電話 普
事業専従者
個人事業主 対象
※ 市 町 村 記 入 欄 新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号
連絡先
氏名及び 所属課
係名並び
電話番 号
課･係
※新規事業所 場合 記入 要
月割額
新しい勤務先 住所居所 又 所在地
氏名
㊞
納入書
要
・
要
提出先 3 3― 6 茨城県常陸太 市金井町36 番地 常陸太 市役所 総務部 税務課 市民税係
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 代表者 職氏 印
鈴
木
月末で退職した給与所得者の徴収方法を 月分で一括し 納入
する場合
ア 特別徴収税額 年税額 円 月から翌年 月分
徴収済額 円 月から 月分
徴収税額 円 月から翌年 月分
↑
一括徴収税額 納入額 同額
代 表
異動 あっ 翌
月10日 異 動届出書を提出
し く い
税額通知書 住
所を記入し く
い
異動 退職等
後，住所 変更
場合 記
入し く い
一括徴収 関す
記入欄 す
一括徴収し 税
額 納入月を記
入し く い
当事項 ○印
を け く
い
異動 あっ 際
最 限記入
必要 記入欄
す
太線 必須
事項
税額通知書 特
別徴収義務者指
定番号 個人番
号を記入し く
い
一括で徴収した税額を納入する月
※ 月以降の退職の場合 原則一
括徴収 基 な ます｡
-◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
殿
成×× 〇〇 月△△
．退 職 ．特別徴収
．転 勤 ．一括徴収
．合 併 月以降 必須
．休 職
．長期欠勤 月分 納入
．死 亡 月 日納期分
．会社解散 ．普通徴収
．住所誤報 理
．そ 他 特別徴収 可
※ ９ そ 他 特別徴収 可 選択さ 場合
次 い 理 必 選択し く さい
．異動 成 12 月 31 日
申出 あっ め
月 日申出
．異動 成 1 月 1 日
以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職 等 特別徴収届出書 左欄外 注意書 参照し く さい
新しい勤務先
線 222 )
に係る給与所得者異動届出書
特別徴収
記載例
現 度 新 度 両 度
特
別
徴
収
※市町村処理欄
給
与
支
払
報
告
12345
※市町村 異 す
〇〇県××市△△ － －
番 号 00010
フリ ガ ナ ブ ャ マルバツ ョ
茨城県 常陸太田市長
給
支
払
者
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
住所 居所
又 所在地
012-3456 特別徴収義務者
指 番 号
日提出
氏 又 称 株式会社 〇×商事
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番号
課・係 人事課人事労務係
代表者
職氏 印
代表取締役 特徴 太郎 ㊞
氏 特徴 花子
個人番号
又 法人番号
1 1
000-000-0000
給 所 得 者 ア イ ウ
異動 月日 受給者番号整理番号 フリ ガ ナ チロ 特別徴収税額
1 1 1 1 1
電話
徴収済額 未徴収税額
1 1 1 1 1 1
線 123
123456 氏 鈴木 一郎
税額 ア イ
異 動 事
異動後 未徴収
税 額 徴 収
退職し
旧姓
140,000
6 月 9 月
××・8・31
月 退職時
給 支払額
生 月 日 昭和 ・ 成 50 1 月 1 日
8 月ま 5 月ま
1,200,000
個 人 番 号
控 除 社 会
保 険 料 額
給 支払を受け く っ 後 住所
60,000
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい
35,600 104,400
月 日
現在 住所
〇〇県××市△△ － －
一 括 徴 収 理 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予
月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収
例 乙欄適用者 上記 ウ 額
・
住所
普
給 少 く税額 引け い
例 間 給 支給額 ○○万円以下
・ 普
給 支払 定期
例 給 支払 毎月 い
異 動 者 印
・ 電話 普
事業専従者
個人事業主 対象
※ 市 町 村 記 入 欄 新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号 01234
連絡先
氏名及び 所属課
係名並び
電話番 号
課･係 庶務課社員係
※新規事業所 場合 記入 要
月割額
11,600
新しい勤務先 住所居所 又 所在地
654-3210
〇〇県××市△△ － －
氏名 特徴 進
代表取締役 特徴 次郎 ㊞
納入書
要
・
要
提出先 3 3― 6 茨城県常陸太 市金井町36 番地 常陸太 市役所 総務部 税務課 市民税係
9
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ マルバツ ドンサン ブ ャ
氏 又 称 〇× 動産 ブ ャ 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 111-111-1111 代表者 職氏 印
代 表
新しい会社で特別徴収を開始する月 月
その月割額を記載します
月末で退職する給与所得者 月末
から新しい会社で特別徴収する場合
転勤等に 異動後の勤務先で引
続 特別徴収を行う場合に 個人
番号 前勤務先で 記載しないで
ください 新勤務先で記載願いま
代 表
異動 あっ 翌
月10日 異 動届出書を提出
し く い
税額通知書 住
所を記入し く
い
異動 退職等
後，住所 変更
場合 記
入し く い
転勤・再就職等 ，新勤務
先 特別徴収を
す 場合
記入す 欄 す
前勤務先 未
記入 新勤
務先へ回付し
く い
常陸太田市 指
定番号 あ 場
合 記入し，
い場合 無記入
提出し
く い
当事項 ○印
を け く
い
異動 あっ 際
最 限記入
必要 記入欄
す
太線 必須
事項
税額通知書 特
別徴収義務者指
定番号 個人番
号を記入し く
い
